Um médico conta suas experiências diante das disfuncionalidades do Obamacare e as soluções que vêm da iniciativa privada
O texto a seguir é uma entrevista do ex-presidente do Mises Institute, Jeff Deist (JD no texto), com o médico G. Keith Smith (KS no texto), anestesista cofundador do Surgery Center of Oklahoma e da instituição Free Market Medical Association. Na entrevista, ambos discutem sobre a importância de um livre mercado na área médica e sobre como o modelo de negócios do Surgery Center of Oklahoma está revolucionando a medicina americana.
Jeff Deist: Bem-vindo, doutor Smith. Sei que o senhor é ex-aluno da Universidade de Oklahoma e que seu centro cirúrgico fica em Oklahoma City. O senhor é natural de Oklahoma?
Keith Smith: Sim, sou. Nasci em Tulsa e já morei no sudeste, no sudoeste e, no fim das contas, acabei bem no meio do estado.
JD: O senhor acredita que ter crescido no meio-oeste americano influenciou sua visão de mundo ou sua carreira médica?
KS: Acredito que sim. Parte do motivo de eu ter permanecido nesta região é que sempre tive a impressão de que, por aqui, a proporção de pessoas por médico é maior.
JD: Nós nos conhecemos por causa de sua participação no Mises Institute, e eu já tive a oportunidade de falar para a sua organização, a Free Market Medical Association (FMMA). O senhor me entende quando faço essa pergunta provocadora: a medicina nos Estados Unidos enfrenta sérios problemas, correto?
KS: Sim. Como um eterno otimista, eu diria que a “grande medicina” está com grandes problemas. O sistema é disfuncional, mas as pessoas estão acordando para esse fato. Existem alternativas baseadas no livre mercado, e as pessoas estão começando a perceber que elas existem, e que funcionam. Com essa conscientização, fica bem difícil para os grandes monstros, o cartel que manipula o sistema junto com seu amigo, o Tio Sam, continuarem dirigindo o carro de fuga desse assalto.
JD: Eu odeio ouvir o termo “sistema” para descrever a medicina! Ninguém fala sobre o “sistema americano de calçados de couro” ou o “sistema de distribuição de Doritos”. De alguma forma, conseguimos obter todos esses outros bens e serviços sem precisar de um “sistema”.
KS: É chamado de sistema porque, neste país, temos o hábito de olhar para as pessoas como um coletivo, como grupos. E sempre que olhamos para as pessoas sob uma perspectiva médica dessa forma, como grupos ou como parte de um sistema, isso automaticamente clama por uma solução centralizada, de sistema. E é exatamente aí que está parte do problema.
JD: Como os Estados Unidos passaram de um país com médicos e instalações hospitalares invejados pelo mundo para esse pesadelo de pagamento via terceiros que temos hoje?
KS: Acredito que isso começou no início dos anos 1960, quando o governo federal decidiu nos impor esse monstro chamado Medicare, em 1965. Não é coincidência que isso tenha acontecido logo após o Hill-Burton Act de Harry Truman, em 1946, que espalhou hospitais por todo o país, praticamente em todos os condados, independentemente de haver ou não um mercado que justificasse sua existência. Esses hospitais não queriam lidar diretamente com os pacientes para receber pagamentos, então o governo federal criou um mecanismo no qual eles poderiam se conectar para serem pagos diretamente. Acredito que o Medicare surgiu logo após a criação desses hospitais públicos justamente para garantir que todos recebessem pagamento. Isso desestabilizou um mercado funcional até então.
Nos primeiros anos, os médicos se opuseram a essa intervenção, mas o governo federal sabia que poderia conquistar o apoio deles ao concordar em pagar 100% de tudo o que fosse cobrado por eles. Com o tempo, toda oposição praticamente desapareceu, restando apenas pequenos enclaves de verdadeiros defensores do livre mercado, como os membros da Association of American Physicians and Surgeons. O Medicare popularizou a ideia do pagamento por terceiros. Ele aumentou os salários e os valores pagos a médicos e hospitais pelos serviços prestados. Provavelmente, essa foi a mudança mais decisiva e disruptiva, e o que acabou gerando esse monstro de pagamento indireto que enfrentamos hoje.
JD: Então, o governo federal foi o primeiro “terceiro pagador”. Como as seguradoras privadas, grandes HMOs [Health Maintenance Organization] e PPOs [Preferred Provider Organization], por exemplo, acabaram se envolvendo tanto nesse processo?
KS: Isso cresceu rapidamente no início da década de 1990, quando o fundo fiduciário do Medicare, seja lá o que for isso, começou a perceber que estava ficando sem dinheiro, e que as contribuições atuais recolhidas das pessoas para sustentá-lo já não eram suficientes para cobrir o que saía do caixa. O Medicare, então, iniciou cortes de preços draconianos. Quando comecei a atuar como anestesista, em 1990, eu recebia cerca de US$ 1.100 pelo serviço de anestesia em uma cirurgia cardíaca aberta de um paciente do Medicare. Em 1992, o presidente George Bush impôs ao sistema Medicare e aos médicos a chamada resource-based relative value scale (escala de valor relativo baseada em recursos), e o pagamento que passei a receber pelo mesmo procedimento caiu para US$ 550. O pessoal de Harvard achava que podia atribuir um preço fixo a cada serviço médico prestado. Um ano depois, veio a segunda rodada de cortes, e o último pagamento que recebi por uma cirurgia cardíaca aberta de seis horas foi de US$ 285, apenas pela parte da anestesia.
JD: Uau.
KS: Então eu desisti. Parei de enviar pedidos de reembolso. Não me importo em ser caridoso, mas não à força. Deixei de participar do sistema Medicare. Continuei atendendo pacientes do Medicare, mas parei de apresentar as solicitações de pagamento. Quando isso aconteceu, gerou muito medo entre a comunidade médica, e alguns começaram a se interessar por fontes de pagamento fora do Medicare. Isso funcionou por um tempo, mas depois as fontes não vinculadas ao Medicare, fosse a Blue Cross, United, Cigna, Aetna, Humana, ou qualquer outro plano de saúde, perceberam que poderiam continuar cobrando prêmios altos, mas usar a tabela de honorários do Medicare como referência e pagar pelos serviços médicos a um valor bem menor aumentando, assim, seus lucros e poder. Foi uma espécie de casamento no qual essa confusão entre público e privado começou, e ainda estamos nessa fase hoje.
JD: E então, é claro, veio o Obamacare, que literalmente obrigou o público a ter o que chamam de seguro de saúde. Foram criadas as chamadas “bolsas de seguro”, e todos começaram a falar sobre o “mercado” de saúde, mas essas bolsas não representam um mercado de verdade. Você é obrigado a ter um seguro sob pena de multa, e esse seguro não é precificado conforme o seu risco atuarial. Ele precisa cobrir coisas como gravidez ou abuso de álcool. Não é permitido ter um plano simples, apenas para casos catastróficos. Que “mercado” é esse?
KS: Na verdade, é ainda pior. Eles trouxeram as grandes companhias para a discussão para garantir o apoio delas e, para isso, tiveram que oferecer concessões. Uma delas foi a chamada razão de perda médica, que permitiu aos burocratas e políticos adotarem uma abordagem autoritária sobre as seguradoras, determinando que no máximo 30% de suas receitas poderiam ser usadas para fins administrativos. Isso significou que todas as seguradoras, exceto as gigantes, tiveram que fechar as portas. Foi um movimento de consolidação intencional. Agora restam apenas quatro: Blue Cross, United, Cigna e Aetna, e todas se beneficiaram dessa regulamentação que garantiu que só as maiores sobrevivessem.
O Obamacare também proibiu a construção ou ampliação de hospitais geridos por médicos. Essa foi uma medida necessária para conquistar o apoio da American Hospital Association. O governo também percebeu que os lucros da Big Pharma passariam a vir cada vez mais dos novos medicamentos biológicos, e, com o avanço dos genéricos, as margens de lucro estavam diminuindo. Para garantir o apoio da indústria farmacêutica, prometeram proibir a concorrência estrangeira em medicamentos biológicos, e, uma semana depois dessa promessa, a FDA declarou que os medicamentos biológicos estrangeiros eram inseguros. Houve todo tipo de manobra desse tipo. Era tudo, menos um mercado. Chamar aquilo de “mercado” é enganoso.
Ironicamente, o Obamacare foi ótimo para o Surgery Center of Oklahoma, porque, em mais um grande favor às seguradoras, o governo federal permitiu que as franquias (dedutíveis) subissem às alturas. Assim, os preços que nós listávamos online passaram a ser, muitas vezes, mais baixos que o valor da própria franquia dos pacientes. O Obamacare, na prática, levou pacientes ao Surgery Center of Oklahoma, porque eles se tornaram consumidores conscientes, passaram a pesquisar preços. Sofreram o choque do custo real e começaram a gastar o próprio dinheiro para adquirir o serviço de que precisavam e que nós oferecíamos. Foi bastante irônico que as pessoas descobriram, assim como os canadenses, que o “pagador único” em quem realmente podiam confiar eram elas mesmas.
JD: Nos círculos do Mises Institute, costumamos falar sobre a “financeirização” da economia, referindo-nos ao modo como o banco central, ao manter taxas de juros baixas, incentivou fusões e aquisições, promoveu maus investimentos (malinvestments) e criou alavancagem excessiva e outras distorções econômicas. De forma semelhante, o seguro para serviços médicos básicos parece ter “medicalizado” o país. Muitas pessoas estão doentes e debilitadas, fazendo diálise e tomando dez medicamentos diferentes.
Recentemente, estive na Pensilvânia e vi um outdoor destacando o maior empregador do estado. Não era uma siderúrgica. Não, o maior empregador da Pensilvânia é o centro médico da University of Pittsburgh. E isso me pareceu algo completamente artificial.
KS: Isso ocorre nos dois lados. A presença do sistema de pagamento por terceiros faz com que o comprador, o consumidor, o paciente, se sinta mais propenso a entrar no sistema, especialmente se as barreiras forem baixas. A existência desse tipo de pagamento faz com que o uso dos serviços vá muito além do necessário. E, do outro lado, ela também atrai vendedores inescrupulosos. Não foi por acaso que, quando o governo federal passou a definir os preços por meio da resource-based relative value scale, errou em praticamente tudo, os preços que ficaram baixos demais geraram escassez de determinados serviços, enquanto os preços altos demais criaram abundância. Alguns serviços foram excessivamente bem pagos e, como consequência, houve uma explosão na oferta. De repente, surgiam residentes de medicina dizendo: “Quero seguir nessa área, porque o Medicare paga uma fortuna por isso”. A financeirização afeta ambos os lados. Ela estimula comportamentos oportunistas tanto do lado dos vendedores, médicos e hospitais, quanto do lado do consumidor-paciente, que passa a utilizar mais serviços do que precisa. É como disse o escritor Ambrose Bierce: “A responsabilidade é a mãe do cuidado”. Pode haver, de fato, certos hábitos prejudiciais que as pessoas não adotariam se pensassem: “Vou ter que pagar por agir dessa forma”.
JD: Vamos falar sobre a sua história. Você passou pela faculdade de medicina e pela residência no final da década de 1980. Alguns dos médicos que o treinaram naquela época (médicos mais velhos, com cinquenta, sessenta ou setenta anos) começaram suas carreiras quando o país ainda tinha um excelente sistema médico baseado em pagamentos diretos nos Estados Unidos. Aqueles tempos não estavam assim tão distantes.
KS: Tive a sorte de conviver com alguns desses médicos, e por isso eu sabia que era possível existir um verdadeiro mercado na medicina. Meu tio-avô Walter era o único médico de uma pequena cidade no sudoeste de Oklahoma. Walter Bayes era um homem extraordinário. Ele era aquele tipo de médico que montava a cavalo no meio da noite, no inverno, para ir até a casa de alguém e fazer um parto ou cuidar de um doente. Era um homem muito próspero, embora cobrasse muito, muito pouco, e ainda assim vivia muito bem. Ele trabalhava em um sistema de pagamento direto por dinheiro, embora às vezes o pagamento viesse em forma de porcos ou galinhas. Era um homem querido por todos. Os moradores de Chickasha ainda chamam o hospital local, os mais antigos, pelo menos, de Bayes Hospital, porque o primeiro hospital da cidade funcionava no andar térreo da casa dele. Ele morava no andar de cima. Então, apesar de tudo o que me ensinaram e do que aprendi na faculdade de medicina e na residência, eu sabia que um livre mercado era possível. Eu já tinha uma inclinação pró-mercado quando terminei minha formação, e isso tornou ainda mais doloroso perceber, depois que comecei a exercer a profissão, que eu estava, na verdade, ajudando e encobrindo um roubo, um verdadeiro crime. Eu era cúmplice, ajudava os hospitais a roubar os pacientes que passavam pelas portas e faziam cirurgias nas quais eu participava.
JD: Ele era seu tio-avô?
KS: Sim, meu tio-avô. Meu irmão também é médico, e ele tem uma sala especial no consultório onde expõe a mesa de exames, os instrumentos e os livros do doutor Bayes, é como uma pequena sala de museu. É muito bacana.
JD: Qual foi o seu primeiro emprego, então, depois da faculdade de medicina e da residência?
KS: Meu primeiro emprego depois da residência e da especialização foi aqui mesmo, em Oklahoma City. Em 1990, entrei para um grupo de anestesia que atendia três hospitais. Meu foco principal era anestesia cardíaca e anestesia pediátrica. Eu podia realizar um procedimento cardíaco ou vascular em quatro ou cinco hospitais diferentes no mesmo dia. Eu era muito ocupado e vivia viajando pela cidade.
No meu primeiro emprego de verdade, eu era autônomo. Nunca recebi nenhum tipo de salário fixo, nem qualquer ajuda de custo. Quando cheguei a Oklahoma City e entrei para esse grupo, isso significava que meu nome estava na lista de anestesistas disponíveis: quando os cirurgiões ligavam para o grupo, eu podia ser chamado. Eu era um dos anestesistas disponíveis, e todos os membros do grupo eram, de certo modo, concorrentes amistosos. Se um cirurgião gostasse mais de mim, ele pedia para eu estar com ele na terça-feira, em vez de qualquer outro colega do grupo. Peguei dinheiro emprestado para comprar a máquina de anestesia, pedi empréstimos para cobrir as despesas de subsistência e fui trabalhar, e trabalhei o máximo que pude. Eu morria de medo de não ter serviço suficiente. Tinha medo das dívidas que havia contraído. Vivíamos de forma muito simples, e em seis meses eu já estava livre das dívidas. Quitei tudo. Ofereci um bom serviço aos cirurgiões com quem trabalhava, conquistei a confiança deles e fiquei extremamente ocupado, e muito, muito bem-sucedido.
JD: Você já era casado e tinha filhos nessa época?
KS: Sim, eu já era casado, tinha um filho e outro a caminho, então eu tinha motivos para ficar um pouco ansioso. Eu queria ter sucesso. Tinha responsabilidades reais. Fui muito bem treinado. Fiz minha formação em anestesia na Universidade do Arkansas e tive a sorte, muita sorte mesmo, de encontrar verdadeiros mentores, alguns deles já no fim da carreira, depois de atuarem em clínicas privadas, e que haviam decidido ensinar. Quando cheguei a Oklahoma City, comecei a trabalhar com tudo, muito bem preparado, muito confiante e apaixonado pelo que fazia. Ainda hoje mantenho uma prática de anestesia em tempo integral, e adoro o que faço, principalmente na área pediátrica.
JD: Você se preocupa com o fato de que os jovens que estão cursando medicina hoje em dia não têm mais esse tipo de mentor?
KS: Sim, e por isso estou apoiando o capítulo do Benjamin Rush Institute na Universidade de Oklahoma. Fui procurado por uma estudante de medicina cujo marido é economista da Escola Austríaca. Ela está no segundo ano de medicina e queria saber se eu ajudaria a fundar um capítulo do Benjamin Rush Institute na OU. Para os leitores que não conhecem, esse instituto ajuda estudantes de medicina a pensar na prática médica dentro de um contexto de livre mercado, em outras palavras, a não serem empregados.
Tivemos nossa primeira reunião, e eu forneci toda a pizza e cerveja que pudessem comer e beber. Compareceram vinte e cinco estudantes de medicina, cerca de um sexto da turma. A reunião seguinte foi ainda maior. Convidei banqueiros para falar com eles e pedi que explicassem por que é melhor “alugar a alma” para um banco, já que é possível recuperá-la, do que vendê-la a um hospital como funcionário, de onde é bem mais difícil recuperá-la. Também levei médicos que já haviam sido empregados, mas que romperam esse vínculo, para contar suas experiências: “Ser funcionário não é nada do que parece, é terrível. E agora que me libertei, não só amo minha prática, como me arrependo profundamente de ter sido empregado um dia”. Tenho trazido palestrantes para ajudar esses estudantes a entender que existe outro caminho, um caminho mais ético, mais honesto, mais centrado e focado no paciente. Eles precisam viver e morrer pela disciplina do mercado, como qualquer outro profissional. Não deveriam ter a sala de espera cheia apenas porque estão credenciados em algum plano de saúde ou rede conveniada. Deveriam estar ocupados porque são realmente bons no que fazem e, se não forem, deveriam procurar outra coisa para fazer.
É assim que o mercado funciona em todos os outros setores, e esse é parte do problema. O que vemos neste país não é uma falha do livre mercado, porque não temos um sistema de livre mercado. O sistema atual é um desastre justamente porque o livre mercado não está em operação. Em todos os lugares onde ele funciona, os preços caem e a qualidade aumenta. Fico feliz em viver para testemunhar esse renascimento saudável dos princípios de mercado na medicina. Acredito que essa abordagem, mais barata e melhor, é impossível de contestar. E acho que veremos essa mudança se espalhar cada vez mais.
JD: A gente ouve falar sobre as dívidas estudantis que muitos desses jovens médicos têm. Eles não conseguem comprar equipamentos nem pagar o seguro contra erros médicos. A expectativa deles é trabalhar como empregados de alguma grande organização, como a Kaiser. Isso é completamente diferente da experiência do seu tio-avô.
KS: Esse foi um dos motivos pelos quais fiquei tão empolgado em me conectar com os estudantes de medicina, porque as pessoas que estão realmente esmagadas por dívidas são os residentes. Quando alguém chega à residência médica, pode já estar perdido demais, seja financeiramente, seja ideologicamente.
JD: Terrível.
KS: Fiquei muito animado em me aproximar dos estudantes de medicina porque eles ainda não chegaram a esse ponto, nem financeiramente, nem ideologicamente. Você precisava ver com seus próprios olhos: as bocas abertas e os olhos arregalados daqueles alunos quando um banqueiro dizia: “Eu quero ajudar você. Quero que você seja meu cliente, e vou fazer um bom trabalho, vou tratá-lo bem porque quero que você continue sendo meu cliente no longo prazo, quando tiver outras necessidades financeiras”. E a ideia de que, sim, existe capital disponível lá fora, que eles podem acessar sem vender a alma, foi uma revelação para eles. Acho que muitos dos que estão mais adiantados na formação médica já estão tão afundados em um buraco que esse tipo de mensagem não tem o mesmo apelo. É por isso que fiquei tão empolgado em alcançá-los cedo.
JD: Você precisa fazer uma turnê por faculdades e dar uma palestra chamada “Antes de entrar na faculdade de medicina”! Então, logo no início da sua carreira, você já pensava em se desligar do sistema e abrir o seu próprio centro cirúrgico?
KS: Depois que abandonei o Medicare e parei de enviar pedidos de reembolso em 1993, percebi que fazia parte de uma profissão que não era regida por princípios de mercado, e isso começou a me incomodar. Eu via o atendimento oferecido aos pacientes nos hospitais piorar a cada dia, e não queria mais ser parte daquilo. A qualidade do cuidado e o custo do cuidado não eram favoráveis às pessoas que recebiam e pagavam por ele. Eu sabia que a única maneira, como anestesista, de participar de uma prática mais orientada pelo mercado e mais centrada no paciente seria ser dono e controlar a instituição, o local onde o atendimento é prestado. Normalmente, não são os honorários médicos que arruínam financeiramente os pacientes, são as cobranças hospitalares, que se tornaram proibitivas. E nem sempre foi assim.
Em 1993, eu soube de um centro cirúrgico que estava passando por dificuldades e tentei várias vezes comprá-lo, mas todas as tentativas fracassaram. Havia muita conversa entre médicos da região de Oklahoma City, descontentes com o pouco que conseguiam receber pelos serviços prestados e com a forma como os hospitais estavam tratando seus pacientes, tanto no aspecto médico quanto financeiro. Comecei, então, a reunir pessoas com a ideia de construir uma nova instalação. No início, tínhamos cerca de oitenta cirurgiões envolvidos, mas coordenar todos era como “tocar um rebanho de gatos”, logo começaram a se dispersar e seguir seus próprios projetos. No fim das contas, isso acabou sendo positivo, porque alguns desses grupos menores se mostraram mais eficientes e produtivos do que seriam em uma estrutura maior. Depois de um tempo, tudo meio que se desfez.
Por pura coincidência, acabei indo a uma viagem de caça e, no alojamento, encontrei exatamente as duas pessoas com quem precisava falar sobre aquele centro cirúrgico em dificuldade. Quando disse que queria comprá-lo, eles aceitaram a proposta imediatamente, precisavam se livrar do negócio. Então, Steve Lantier, meu parceiro de profissão e também anestesista, e eu compramos o centro. Assim nasceu o Surgery Center of Oklahoma, em 28 de maio de 1997, há vinte e cinco anos. Compramos todas as participações e passamos a ter 100% de controle. Levaram quase cinco anos desde o momento em que pensei “preciso sair daqui e ter meu próprio lugar” até realmente conseguir fazê-lo. E fomos incrivelmente bem-sucedidos logo de início, tão bem-sucedidos que decidimos construir nossa própria sede, que é o prédio em que estamos até hoje.
JD: Eu já ouvi você contar a história sobre a primeira ligação que recebeu a respeito de um procedimento, e que você não fazia ideia de quanto deveria cobrar.
KS: Exato. Compramos esse lugar com a ideia de oferecer o atendimento da mais alta qualidade a um preço razoável, garantindo que o paciente sempre soubesse quanto pagaria, e com o compromisso de nunca aceitar um único centavo do governo.
Uma semana depois da inauguração, uma jovem ligou perguntando quanto cobraríamos para remover um nódulo em seu seio. Eu não fazia ideia. Coloquei-a em espera e liguei para o cirurgião, perguntando quanto ele cobraria. Claro, ele também não sabia. Insisti, e ele acabou dizendo: “Quinhentos dólares”. Respondi: “Perfeito”, e desliguei antes que ele mudasse de ideia. Eu sabia que o procedimento levaria uns vinte ou trinta minutos e, como anestesista, eu cobrava pelo tempo. Já tinha em mente uma estimativa de quanto o centro cirúrgico precisaria cobrar para ter lucro. Então percebi que ela provavelmente gostaria de saber se o tumor era maligno. Liguei para um amigo patologista e perguntei quanto ele cobraria para examinar a amostra. Ele também não sabia e, por fim, disse: “Vinte e oito dólares”. Somei tudo, enquanto a moça ainda estava na linha, e disse que o valor total seria US$ 1.900. Ela perguntou: “Por tudo?” Eu respondi: “Sim, por tudo”. Então ela me contou que o hospital sem fins lucrativos ali perto queria US$ 19.000, só pela taxa de uso das instalações.
Depois da cirurgia, fizemos as contas detalhadamente e vimos que tivemos lucro. Desde então, descobrimos que, em média, somos de 80% a 90% mais baratos do que esses grandes hospitais que afirmam não ter fins lucrativos. Ainda assim, não ganhamos fortunas, temos uma boa margem de lucro, mas nada extraordinário, e estamos muito, muito satisfeitos em administrar nosso centro dessa forma. Já tive incontáveis conversas por telefone com pacientes de outros países e dos cinquenta estados americanos, com histórias exatamente como essa, para todo tipo de procedimento, de substituições de joelho a implantes cocleares, você pode imaginar.
JD: Quando você começou a criar um menu de preços à vista para as cirurgias, com tudo incluso, com anestesista, cirurgião e cuidados pós-operatórios, certamente os grupos de interesses escusos no estado de Oklahoma se opuseram, não é?
KS: Pois é. Tivemos muitas batalhas legislativas, com ataques vindos das seguradoras e dos hospitais. Acho que, quando finalmente publiquei os preços online, eles acreditavam que já tinham nos destruído. Houve uma medida legislativa que realmente nos prejudicou: a comissão de seguros do estado de Oklahoma permitiu o acúmulo de franquias. Isso significava que pacientes que buscavam atendimento fora da rede precisavam primeiro atingir o valor da franquia dentro da rede antes de zerar e começar a contar novamente fora dela. Essa regra tornou nosso atendimento financeiramente inacessível para muitos pacientes, e quase nos matou. Então, quando publiquei o site em 2009, foi praticamente um ato final de desafio. E acredito que, naquele momento, os hospitais e as seguradoras achavam que finalmente tinham acabado conosco. Quando publiquei o site, acho que inicialmente ele foi ignorado. Depois, eles riram, acharam engraçado, viram como algo meio desesperado. Mas logo parou de ser engraçado, e aí ficaram furiosos. Só que não havia nada que pudessem fazer a respeito. Naquela altura, os legisladores republicanos na capital do estado já haviam começado a erguer a bandeira do livre mercado, e não nos atacaram como faziam no início, quando protegiam os hospitais, que eram seus clientes. Eles simplesmente não sabiam como nos atacar.
Hoje, recebo consultas de pacientes que precisam de cirurgias mais complexas, internações, remoção de parte do cólon por câncer, retirada de parte de um pulmão, grandes cirurgias de coluna ou até cardíacas. E agora eu mesmo entro em contato com os hospitais que tentaram nos tirar do mercado e pergunto: “Querem ajudar esse paciente da Flórida que tem um tumor na hipófise? Me passem o preço, sem enrolação. Dêem um bom valor para fecharmos o procedimento. Caso contrário, ele vai procurar outro lugar”. Esses mesmos hospitais, que antes estavam determinados a nos destruir, hoje são fornecedores de um sistema de compensação que administro, um tipo de central que paga o centro cirúrgico e todos os médicos da minha clínica. Eu também pago hospitais e seus cirurgiões. Essa iniciativa acabou sobrecarregando justamente os hospitais que mais nos combatiam no início. Agora, mesmo que ainda atuem de forma discreta, “no armário”, eles participam desse movimento, porque ele se tornou forte demais para ser ignorado.
JD: Nos primeiros anos, você precisou se afastar do trabalho profissional para fazer lobby ou prestar depoimentos? Teve de se envolver politicamente, de forma pessoal?
KS: Sim, precisei. Passei muito tempo no capitólio estadual, defendendo o nosso projeto. No começo, conseguimos fazer alguns amigos por lá e, curiosamente, eram democratas. Eles nos viam como os azarões da história. Achavam revigorante o fato de não aceitarmos dinheiro do governo, porque isso tornava nossas conversas limpas, sem segundas intenções. Eu não estava ali pedindo favores, apenas dizendo: “Por favor, nos deixem em paz e deixem o mercado funcionar”. Quem é que vai até seu legislador e diz: “Não quero nada de você, só peço que resista aos ataques destinados a sabotar nossa operação”? Um dos nossos primeiros defensores democratas era um socialista declarado. Mas, com o tempo, nossa atuação, e o exemplo prático de que o mercado funciona também nesse setor, transformou completamente sua visão de mundo. Ele simplesmente não entendia como os mercados funcionavam. Quando passou a entender, tornou-se um libertário convicto, tão autêntico quanto qualquer outro que eu conheça hoje.
Houve um esforço nacional para proibir a propriedade de hospitais e clínicas por médicos, e algumas pessoas aqui em Oklahoma estavam profundamente envolvidas nessa campanha. Fui a Washington algumas vezes e cheguei a prestar depoimento diante de uma comissão. Mas a maior parte dos desafios aconteceu mesmo no capitólio do estado. Houve um momento em que até o Departamento Estadual de Saúde foi usado como arma contra nós. Então, sim, enfrentamos muitos obstáculos, e, no fim das contas, acho que isso me fortaleceu. Afiou meus dentes, por assim dizer. Encontrei-me em situações para as quais nunca fui treinado como médico, lidando com pessoas muito articuladas, excelentes comunicadoras, que sabiam se expressar com clareza mesmo sob pressão. Estar nessas situações me tornou mais afiado, mais preparado, e me equipou para tudo o que viria depois, com a abertura e a administração do centro cirúrgico. Hoje temos 116 cirurgiões aqui, e já participei de inúmeras entrevistas na mídia, nem todas amigáveis. E posso dizer que todas aquelas experiências, por mais estressantes que tenham sido na época, olhando em retrospecto, me tornaram melhor.
JD: Você cobrou de uma paciente US$ 1.900 no total por um procedimento que o hospital local queria fazer por US$ 19.000, e isso apenas pela taxa de uso das instalações! Essas disparidades, de dez vezes ou mais, são inacreditáveis. Imagine as somas absurdas, os bilhões de dólares desperdiçados apenas com cirurgias, nesse sistema insano sem base de mercado. Você representa uma ameaça. É muito dinheiro para aquele hospital simplesmente deixar de ganhar.
KS: Acho que sim, somos uma ameaça, mas é difícil argumentar contra algo que é mais barato e melhor. No começo, houve algumas tentativas de nos atacar, sugerindo que, em termos de qualidade, talvez não fôssemos tão bons quanto aqueles que cobravam dez vezes mais. Mas isso não foi a lugar nenhum, porque nós já tínhamos uma reputação sólida em Oklahoma City e no estado de Oklahoma.
Cuidávamos de todos os atletas da divisão universitária 1. Como anestesistas pediátricos, Steve Lantier e eu tínhamos anestesiado os filhos da maioria dos executivos das grandes empresas da cidade. Tínhamos, portanto, uma reputação bem estabelecida de qualidade. Esses ataques, na verdade, me deram a oportunidade de falar sobre igualdade de preços, e de explicar que o motivo de os preços serem tão altos é a falta de concorrência. Quando não há competição, ninguém precisa ser realmente bom. Dizer isso, pela primeira vez, na frente de um executivo hospitalar foi desconfortável. Certa vez, um deles me perguntou, num tom provocador: “Como eu sei que os seus cirurgiões são realmente bons?” E eu respondi: “Bem, diferente dos seus, os nossos não ganham mais dinheiro quando algo dá errado”. Foi com esse tipo de confronto que aprendemos a fazer com que os ataques se voltassem contra eles mesmos.
Mais uma vez, acho que somos uma ameaça, mas alguns dos grandes players já sabem que essa mudança é inevitável. Recentemente, um alto executivo da Blue Cross, responsável por todo um estado, me disse que é um grande admirador do que fizemos, mas que isso “o assusta pra valer”. Eles sabem que o futuro está chegando e que terão de se adaptar a essa abordagem de preços transparentes e completos para o atendimento médico.
Hoje, estou ajudando executivos de hospitais a entrarem nesse modelo. Existe uma rede de hospitais em Oklahoma e em outros quatro ou cinco estados participando disso. Eu pergunto: “Vocês querem atender este paciente do Alabama? Ou este da Califórnia?”, pacientes que, de outro modo, eles jamais conheceriam. O risco para esses hospitais, ao dar esse passo, não é tão grande. Trabalhando juntos, ajudamos a criar e organizar pacotes de preços para internações, todos publicados, aliás, em um site chamado Atlas Billing Company.
Acho que as pessoas, até mesmo os “peixes grandes” do setor, já perceberam que é para esse caminho que tudo está indo, e que precisam da ajuda de quem está dentro do sistema para se adaptar. Isso equilibra um pouco o desejo que ainda têm de destruir o movimento. Mas acredito que já é tarde demais para eles acabarem com isso. Percebi que, quando Donald Trump assinou uma ordem executiva exigindo transparência de preços, ainda que ela tenha sido mal direcionada em termos dos resultados que teve, mudou-se a narrativa. Agora, os “esquisitos” são aqueles que não querem divulgar o preço de uma simples amigdalectomia. Hoje, são mal-vistos os que dizem: “Ah, não temos ideia de quanto vai custar, depende de quanto tempo vai durar a cirurgia” ou “Não sabemos se o paciente vai ficar muito tempo na sala de recuperação”. Essas pessoas agora são vistas como as pessoas desonestas que realmente são. A narrativa mudou, e é por isso que, embora sejamos uma ameaça ao sistema, o sistema não sabe mais como contra-atacar.
JD: Alguns cirurgiões, e, certamente, alguns administradores de hospitais, devem ganhar muito mais dinheiro no sistema atual do que deveriam.
KS: Isso é absolutamente verdade. Mas deixe-me dizer uma coisa: em geral, os médicos são pessoas morais e éticas, que querem fazer o que é certo. Porém, existem aqueles que estão realizando cirurgias desnecessárias, e são esses que estão ganhando muito dinheiro, pessoas que fazem procedimentos que não deveriam ser feitos. Essas pessoas não são permitidas no nosso hospital, e o mercado tem uma forma de identificá-las e afastá-las. Uma coisa importante é que, quando hospitais empregam médicos de atenção primária, esses médicos passam a ser avaliados, pagos e bonificados de acordo com o quanto seus encaminhamentos geram de receita para o “nave-mãe”, o hospital. Então, médicos de atenção primária encaminham pacientes para cirurgiões empregados pelo hospital, e quanto mais cirurgias esses cirurgiões realizam, maior o bônus que o médico de atenção primária recebe. É realmente terrível.
Há também administradores que não deveriam ter emprego algum. Você anda por um hospital e pensa no que exatamente essa pessoa trabalha que contribui para o cuidado com os pacientes. Mas os CEOs de hospitais multimilionários têm muita responsabilidade. Não temos um administrador no nosso centro, na verdade, eu sou o administrador. Esse aparato administrativo gigantesco que domina a indústria é resultado de regulamentações governamentais, que os grandes players acolheram, e também é resultado do sistema de pagamento por terceiros que eu penso que está se deteriorando.
JD: Suspeito que esses CEOs de hospital que ganham milhões de dólares na verdade prejudicam o atendimento aos pacientes com toda a sua burocracia. Você passou por muito estresse para colocar o centro cirúrgico de pagamento direto em funcionamento e romper com o modelo existente. Sua vida poderia ter sido muito mais confortável como anestesista dentro do sistema. Valeu a pena não lidar com o governo, com seguros, e com toda a burocracia de faturamento médico?
KS: Mises disse: “As pessoas vão de A para B porque preferem B a A”. No geral, minha vida é satisfatória. Quanto ao estresse, é o estresse que eu escolhi. E o estresse do mercado é real. Você precisa entregar resultados. Precisa ter bons resultados, ou o mercado vai te assassinar. Nós abraçamos isso porque todos na minha organização confiam nas próprias habilidades. Não temos medo de competir. Mas existe um estresse associado a isso também, porque as expectativas para aqueles que estão no mercado, aceitando essa disciplina, são bem mais altas do que para quem é apenas uma peça dentro da engrenagem. Mas, sim, eu sinto que a minha abordagem foi justificada. Todas as batalhas que enfrentamos no começo deram frutos. Existem incontáveis pacientes, dezenas de milhares, que se beneficiaram da nossa abordagem, pessoas cujos recursos e patrimônio foram preservados, cujos filhos puderam fazer cirurgias que, de outro modo, jamais poderiam pagar. Há muitas histórias de sucesso ao longo dos anos, então eu sou pago dessa forma também. Tenho uma vida muito rica por causa das amizades e relações que construí com colegas, cirurgiões, funcionários e pessoas que nos apoiaram. Sim, foi difícil, mas foi profundamente recompensador.
JD: E claro, alguns dos seus pacientes vêm de lugares como o Canadá, onde o sistema no qual o governo é o único pagador oferece cirurgias “gratuitas”, mas só depois de uma longa espera.
KS: Exatamente. Eles pagam com o tempo. Operamos recentemente uma paciente canadense, e essa é uma história comum atualmente, uma mulher que precisava de uma histerectomia, mas estava três anos na fila esperando a cirurgia.
JD: Uau.
KS: O sistema deles é completamente disfuncional. Foram três anos recebendo transfusões, por causa dos sangramentos. E por US$ 8.000 ela poderia ter encerrado esse pesadelo com uma histerectomia. A fila de espera por uma prótese de joelho também está em três anos neste momento. E, na verdade, quando lancei nosso site em 2009, os primeiros pacientes que apareceram foram canadenses. Hoje, vêm pessoas de todos os lugares. Em uma semana qualquer, cerca de 40% dos nossos pacientes, às vezes até mais, não são de Oklahoma. Elas viajam até aqui porque ouviram falar do nosso trabalho, por um motivo ou outro.
Esta semana completamos vinte e cinco anos de fundação e fizemos uma grande festa. Fizemos um enorme festival de lagostim e convidamos 300 pessoas. Ron Paul e Steve Forbes enviaram vídeos de parabéns. Larry Van Horn, economista da saúde da Vanderbilt e meu amigo, também mandou um belo vídeo com congratulações.
O pessoal de Oklahoma, os colaboradores com quem trabalhei no Surgery Center of Oklahoma, todos nós temos consciência de que fazemos parte de algo maior do que um simples centro cirúrgico. Nosso modelo inspirou outros projetos. O WellBridge Surgical, em Indiana, foi inaugurado recentemente e é uma cópia fiel do nosso centro. Esses centros vão começar a surgir por toda parte, e até alguns hospitais vão testar esse modelo, colocando “um dedo na água” para experimentar. E farão isso porque têm medo de que as pessoas deixem suas comunidades e viajem até Oklahoma ou até os parceiros do WellBridge para fazer suas cirurgias.
JD: Com esses preços, dá pra voar de primeira classe até Oklahoma City e se hospedar no Four Seasons! Você falou sobre o Surgery Center of Oklahoma e seu atendimento terciário, anestesia e serviços cirúrgicos. Mas também está ocorrendo uma revolução no atendimento primário. Os médicos de atenção primária direta (DPC na sigla em inglês), que aceitam pagamento em dinheiro para consultas de rotina e clínica geral, estão crescendo. Você conhece e é amigo de muitos médicos desse movimento por conta do seu trabalho com a Free Market Medical Association. Pode nos dar um resumo da revolução DPC e para onde ela está indo?
KS: O movimento de atenção primária direta é, na minha opinião, o componente mais disruptivo de todo esse movimento de saúde baseado no livre mercado. Ele foi iniciado por dois médicos nos Estados Unidos com abordagens bem diferentes: Lee Gross, em Sarasota, na Flórida, e Josh Umber, em Wichita, no Kansas. Eles conheciam o modelo concierge, no qual médicos cobram US$ 10.000 por ano de cada paciente, sendo atendidos ou não, apenas para garantir acesso direto e imediato. Lee e Josh pensaram: “Por que não criar uma versão acessível disso, voltada para a classe trabalhadora, com cuidados que pessoas comuns possam pagar?”. Eles meio que chegaram à ideia pensando: “Quanto eu acho justo ganhar como médico? E se eu tivesse 600 ou 800 pacientes na minha clínica, em vez dos 3.000 que muitos médicos de atenção primária atendem, e cada um me pagasse US$ 70 por mês, para me ter à disposição total? Pode me ver quando quiser. Pode me mandar mensagem”. Esse movimento explodiu. E o aspecto mais disruptivo é o fato de que esses médicos são autônomos, verdadeiros capitalistas que vivem da concorrência, não são empregados de hospitais. Quando um paciente entra no consultório de um médico DPC, esse médico está trabalhando para ele, não para o hospital. Todos os conflitos de interesse desaparecem. Se um paciente procura um médico DPC, é provável que ele também tenha sofrido um choque de preços com o sistema tradicional. Muitas vezes, ele participa de um grupo de compartilhamento de custos ou está num plano autogerido, que cobre as mensalidades dessas clínicas de atenção primária direta.
Recentemente, um paciente com apendicite entrou em um consultório do modelo de cuidado primário direto. O médico me ligou: “Você pode fazer uma apendicectomia nesse paciente?” Eu disse que sim. E todo o atendimento custou menos de US$ 6.000. Agora pense: se esse paciente tivesse ido a um pronto-socorro comum, por não ter acesso a um médico DPC, teria sido internado e operado num daqueles hospitais gigantescos com preços artificialmente elevados. E o valor final seria US$ 30.000 a 40.000, no mínimo.
Tenho muito orgulho de ser amigo de muitos médicos da comunidade de cuidados primários diretos e vejo o papel deles nesse movimento como algo absolutamente essencial.
JD: Podemos concluir que o grande sistema hospitalar, conhecido como “big medicine”, enfrenta grandes problemas, mas que o mercado de pagamentos diretos, em expansão, nos dá motivos para otimismo? Você concorda com essa avaliação?
KS: Concordo, sim. Sempre volto a uma citação do Rothbard: “O mercado é belo, mas também é poderoso”. E nós somos testemunhas disso. Estamos vendo a beleza da disciplina do mercado em ação, como ela faz os preços caírem e a qualidade aumentar ao mesmo tempo. Mas também estamos vendo como esse movimento pequeno, esses médicos autônomos de atenção primária direta, esse centro cirúrgico aqui em Oklahoma City, está exercendo uma influência incrivelmente poderosa no mercado, por menor que seja. Então, sim, a chamada “big medicine” está, na minha opinião, em apuros, e isso se deve à disciplina do mercado e ao poder que ela exerce.
JD: Excelente, doutor Keith Smith. Muito obrigado pelo seu tempo.
KS: Sempre um prazer conversar com você.
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Por Keith Smith e Jeff Deist
